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INTRODUCTION

Les infections nosocomiales préoccupent tous les protagonistes du système de santé, en raison de la morbidité, de la mortalité et du coût qui leurs sont associées.
Un risque infectieux, propre à l'anesthésie a été évoqué dès le début de son histoire. En dépit des conditions d'exercice régulièrement dénoncées dans la littérature, le risque infectieux semble faible tout au moins pour le patient (49, 57, 68).
De nombreux facteurs intervenant tout au long du processus anesthésique et chirurgical peuvent favoriser la survenue d'une infection nosocomiale chez l'opéré, ceux de la période peropératoire sont les plus importants. Pour le personnel soignant, la période peropératoire constitue un moment à risque potentiel de contamination par des agents pathogènes à transmission sanguine, en raison de la fréquence des expositions accidentelles au sang (52).
S'il est évident que le risque zéro n'existe pas, il est possible de réduire le risque de survenue des infections nosocomiales directement liées à l'anesthésie en s'appuyant sur une démarche médicale raisonnée et une pratique de soins irréprochables (102).
Le but de cette étude est de faire une mise au point sur l'infection nosocomiale en anesthésie, en insistant sur les mesures préventives.

DEFINITION

I- INFECTION NOSOCOMIALE :

On appelle infection nosocomiale "toute maladie contractée à l'hôpital, due à des micro-organismes cliniquement et/ou microbiologiquement reconnaissables".
Les symptômes de l'infection nosocomiale peuvent apparaître ou non pendant que l'intéressé se trouve à l'hôpital (32).
Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital. Lorsque la situation précise à l'admission n'est pas connue, un délai d'au moins 48 heures après l'admission est communément accepté pour distinguer une infection communautaire d'une infection nosocomiale (32).

II- INFECTIONS NOSOCOMIALES LIEES A
L'ANESTHESIE (INLA)

Les INLA sont des infections post-anesthésiques directement liées à l'anesthésie et aux gestes qui l'accompagnent (58).
Contrairement aux infections du site opératoire, les INLA ne comportent pas de délai de survenue dans leurs définitions. Leur caractère nosocomiale est lié au caractère invasif des techniques anesthésiques, quelle que soit la date de leur survenue après l'acte anesthésique (53).

I- PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES :
A- EPIDEMIOLOGIE :

Des études américaines ont évalué l'incidence des pneumopathies à 17,5% des patients admis pour des gestes de chirurgie thoracique ou abdominale. Ce risque semble 7 à 21 fois plus élevé en cas d'intubation prolongée (12, 45, 49). HAJJAR et GIRARD (53) confirment ces chiffres, mais ce taux serait plus élevé si la durée de l'anesthésie est supérieure à 2 heures.

B- FACTEURS FAVORISANTS :

Un risque de pneumopathie nosocomiale existe dès que les réflexes des voies aériennes supérieures sont diminuées, favorisant les inhalations de sécrétions oropharyngées (32). Cette situation est presque constante lors de l'anesthésie générale ou lors des sédations. Plusieurs de ces conditions sont résumées dans le tableau I.

Tableau I : Facteurs de risque des pneumopathies nosocomiales (32, 75, 91)

II- INFECTION URINAIRE NOSOCOMIALE (IUN) :

On parle d'infection urinaire asymptomatique, si 2 urocultures = 105 UFC / ml au (x) même (s) micro-organismes (s) sans qu'il y ait plus de deux germes isolés.
L'IUN symptomatique quand l'uroculture est = 105 UFC/ml (sans qu'il y ait plus de 2 germes isolés) ou uroculture =103 UFC/ml avec une leucocyturie >104 /ml. L'une ou l'autre est associée à un des signes suivant : fièvre isolée (> 38°C), et/ou miction impérieuse et/ou pollakiurie et/ou sensibilité sus pubienne (7).
L'étude épidémiologique américaine (SENIC Project 1975-1976) a montré qu'il existait 5,23 infections nosocomiales pour 100 malades hospitalisé (55, 57). Au sein de ce groupe, les infections urinaires touchent 62% des patients et représentent 53% des infections (23, 57).
L'infection urinaire nosocomiale est responsable de 15% de l'ensemble des bactériémies hospitalières (18, 22).

III- INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS
VASCULAIRES :
A- PHYSIOPATHOLOGIE :

La physiopathologie des infections liées aux cathéters vasculaires est multifactorielle et complexe. Les voies de contamination peuvent être cutanées, endoluminale, et hématogène. La contamination cutanée survient au moment de la pose du cathéter ou plus souvent par colonisation secondaire le long du trajet sous cutané du cathéter et à la surface externe à partir de la flore cutanée du malade lui-même, ou colonisant secondairement son revêtement cutané (98). La voie endoluminale peut être secondaire aux manipulations septiques des raccords ou rarement, à la contamination du liquide de perfusion (52).
La voie hématogène, rare, correspond à la colonisation de la portion intravasculaire du cathéter au cours des bactériémies secondaires à un foyer infectieux situé à distance (52, 91)

B- EPIDEMIOLOGIE :
L'incidence des infections liées aux cathéters n'est pas connue avec précision (2). Des études hospitalières américaines avaient rapporté des taux variables au niveau des hôpitaux et des unités des soins intensifs. Ces taux variaient de 2% à 11% pour toutes les admissions hospitalières ou en unité des soins intensifs (2).
Une étude française concernant la surveillance des infections nosocomiales liées à l'anesthésie (étude multicentrique) retrouve un taux de 36% d'infections liées aux cathéters (28% catheters veineux périphériques et 8% cathéters veineux centraux) (48).

C- FACTEURS DE RISQUE :
1- Facteurs liés au cathéter :

" La durée d'utilisation du cathétérisme : le risque est multiplié par 2 après 4 jours de maintien, de 4 après 7 jours et de 7 après 14 jours (10, 90).
" La fréquence de manipulation de la ligne veineuse (44, 67).
" Le matériel utilisé : les cathéters en polyéthylène ou en polyvinyl s'infectent plus que ceux en téflon ou en silastic (32, 91).
" Mauvaise expérience de l'opérateur (71, 106).
" Les fautes d'asepsie (94, 95).
" La durée de l'anesthésie supérieure à deux heures (102).

2- Facteurs liés au patient (98) :

- Ages extrêmes < 1 an ou > 60 ans
- Gravité de la pathologie sous-jacente (autre foyer infectieux)
- Diminution des défenses :
o Atteinte cutanée (brulés, Lyell)
o Etat immunitaire (cancer, SIDA, neutropénie)
- Absence d'antibiothérapie.

IV- INFECTION DU SITE OPERATOIRE (ISO) :

De nombreux travaux suggèrent que les substances anesthésiques (par inhalation ou par voie veineuse) jouent un rôle dans l'infection du site chirurgical en altérant les défenses immunitaires, mais ce rôle n'est pas établi de manière certaine en raison de la complexité des mécanismes en cause (50).
L'ISO se définit schématiquement par la présence d'un écoulement ou d'une collection purulente, soit au niveau de l'incision, soit au niveau de l'organe ou de la cavité concerné par l'acte chirurgical (59, 77).
L'ISO survient dans les 30 jours ou dans l'année qui suit l'intervention si un implant ou une greffe est mis en place (97).

Le taux des ISO dans le cadre d'études multicentriques, a été estimé entre 2 et 5 %. La mortalité imputable aux ISO est plus faible que celle liée aux pneumopathies ou septicémies nosocomiales, mais les ISO observées après certaines chirurgies (médiastinite post-sternotomie, péritonite postopératoire par exemple), restent redoutables et greffées d'une mortalité pouvant atteindre 30 à 40% (39, 77).

V- INFECTIONS LIEES AUX MEDICAMENTS
ET SOLUTES :

Plusieurs cas épidemiques d'infections bactériennes ou fongiques (septicémie, infection du site opératoire, hépatite B), sont décrit dans la littérature (tableau II). Ces infections sont secondaires à une contamination extrinsèque des agents anesthésiques par les micro-organismes de l'environnement ou du personnel soignant, lors de la préparation et de la manipulation de ces produits (3, 51, 68, 100, 107).
Le propofol, drogue à base lipidique, dépourvu de conservateur anti-microbien, est l'agent le plus souvent incriminé (84).
La véritable incidence des infections relatives au propofol est certainement sous-estimée à cause du manque d'enquête épidémiologique au niveau des hôpitaux (86).

Les facteurs de risque exposant à l'infection au propofol sont :
o L'usage des seringues ayant été préparées au-delà des 24 heures (11, 13).
o La réutilisation des seringues malgré le changement d'aiguilles (52).
o Le transfert des seringues préparées de propofol entre les blocs opératoires (68).
o Le renversement au niveau des gants lors de l'insertion des cathéters intraveineux (86).
o L'absence de port des gants (84).
o L'absence de nettoyage du flacon de propofol avant ouverture (68).
D'autres produits comme le fentanyl ou la lidocaïne ont également été incriminés lors de l'administration de la même solution à plusieurs patients (51, 52, 88).

Tableau II : Cas épidémiques en rapport avec les produits anesthésiques injectables et les procédures intravasculaires (52, 57)

VI- INFECTIONS LIEES AUX ANESTHESIES LOCO-
REGIONALES :

L'incidence des infections nosocomiales secondaires aux anesthésies loco-régionales est très faible, mais leur survenue peut avoir des conséquences d'une extrême gravité (6, 19). Le risque de contamination paraît dépendre de :

1) l'opérateur, en particulier par la projection de gouttelettes de Flügge ;

2) l'utilisation d'anesthésiques contaminés ;

3) l'absence de désinfection cutanée suffisante ;

4) l'infection cutanéo-tégumentaire à proximité.

Les taux retrouvés concernent le plus souvent l'anesthésie péridurale en obstétrique et varient dans de grandes proportions de 0,0002% à 0,08%. Sur les 28 cas de complications infectieuses recensés dans la littérature, Marsaudon retrouve 21 abcès épiduraux, 6 méningites et une spondylite (36, 52, 64, 80). Concernant la rachianesthésie, 4 méningites sont dénombrées dans 7 études regroupant 90.000 patients, soit un taux d'infection estimé à 0,0045% .
Il n'existe pas d'étude spécifique sur l'incidence des complications infectieuses pour les autres techniques d'anesthésie loco-régionale (49, 57, 97).

VII- INFECTIONS LIEES AUX EXPOSITIONS
ACCIDENTELLES AU SANG :

Elles sont définies comme, tout contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang ; il s'agit soit d'une effraction percutanée (piqûre ou coupure), soit d'un contact cutané (peau lésée ou intègre) ou muqueux (directement ou à travers une protection) (11, 52). Trois pathogènes principaux sont transmissibles après exposition au sang : les virus des hépatites B, C et VIH . L'accident exposant le plus sévère est une piqûre (14, 50).
La littérature fait état d'un taux global d'exposition au sang allant de 0,4 à 30,1 pour 100 interventions ; 1,7 à 7,9 accidents percutanés et 4,9 à 29 contacts cutanéo-muqueux pour 100 interventions. Ces taux varient d'une part en raison des différences de méthodologie d'étude, d'autre part en fonction de la spécialité chirurgicale et de la catégorie professionnelle concernée. Plusieurs études prospectives ont montré que le taux d'accidents percutanés pour le personnel d'anesthésie se situe entre 0,13 et 0,4 pour 100 interventions (46, 54). Il ressort de la plupart des publications que, parmi l'ensemble du personnel évoluant en salle d'opération, les taux d'exposition au sang les plus élevés touchent les chirurgiens (2,5 accidents pour 100 personnes/actes) et particulièrement en chirurgie générale (abdominale et gynécologie obstétrique) et vasculaire (52).

VIII- COMPLICATIONS MINEURES :

Elles sont mal évaluées. On peut les identifier comme tous les processus inflammatoires ou toutes les infections générées par la pratique de l'acte d'anesthésie. Il peut s'agir de laryngites, trachéites, conjonctivites, veinites superficielles et profondes. Leur dépistage s'intègre dans une démarche de la qualité de soins (33, 48, 49).

I- EFFET DE L'ANESTHESIE ET DE LA CHIRURGIE
SUR L'IMMUNITE :

Au cours d'une intervention chirurgicale, de nombreux facteurs influencent l'état immunitaire de l'opéré. Les deux principaux sont l'anesthésie et l'acte chirurgical lui même. Leurs effets sont difficilement dissociables et le plus souvent transitoires chez le sujet immunocompétent. Certains agents anesthésiques et la chirurgie altèrent significativement le nombre et la fonction de plusieurs types de cellules immunitaires (9, 34).
L'association anesthésie/chirurgie ne réduit pas plus le taux d'anticorps que le fait l'anesthésie seule (76).
L'anesthésie augmente la mise en circulation de la corticostérone, des catécholamines et de l'hormone adrénocorticotrope. Ces hormones peuvent influencer les fonctions et la distribution des polynucléaires et des lymphocytes. Ainsi, on observe au cours d'une anesthésie (76, 93) :
o une diminution de la formation des plaquettes.
o une diminution du taux des lymphocytes B et T.
o une dépression des immunoglobulines sériques.
o une diminution de la sécrétion des Ig A, Ig M et Ig G.
o une diminution du chimiotactisme et de la migration spontanée des polynucléaires neutrophiles.
o une altération des fonctions d'opsonisation.
o une dépression de l'immunité cellulaire en période post-opératoire.

Ces modifications seraient beaucoup plus marquées après une anesthésie générale qu'une anesthésie péridurale (9).
De nombreux produits anesthésiques (intraveineux, volatils et locaux) sont doués d'actions propres (in vitro et in vivo) sur les différents facteurs de l'immunité.
L'halothane retarde la synthèse de l'ADN, inhibe les divisions cellulaires de façon dose dépendante, mais n'altère pas le taux d'anticorps.
La kétamine entraîne une diminution non significative du taux d'anticorps.
Le protoxyde d'azote diminue le chimiotactisme des polynucléaires.
Les barbituriques diminuent la prolifération des lymphocytes induite par l'exposition aux mitogènes et les fonctions de cytotoxicité des cellules natural killers.
Le phénobarbital est lentement métabolisé et entraîne une réduction du taux d'anticorps.
Toutes ces données plaident en faveur du rôle direct de l'anesthésie dans l'infection survenant après la chirurgie (79).

II- INFECTIONS LIEES A L'UTILISATION D'UN
MATERIEL MAL DECONTAMINE,
NON-DESINFECTE OU NON-STERILE :

Le matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique est au contact des micro-organismes naturellement présents dans les voies aérodigestives supérieures des patients, en particulier dans la salive et les sécrétions trachéobronchiques qui peuvent également contenir du sang (14, 30, 50). Ce matériel constitue un réservoir et une source de micro-organismes, parce qu'il est souvent complexe et composé de matériaux fragiles et hétérogènes, et peut contenir des fluides (eau, gaz) facilement contaminables. Il s'agit des circuits interne et externe du respirateur (52, 53) et du matériel d'abord des voies aériennes.
La décontamination initiale insuffisante du matériel et/ou sa manipulation par le personnel soignant lors des procédures de soins (intubation, extubation, aspiration...), peuvent être à l'origine de la transmission d'infection d'un patient à un autre. Les infections nosocomiales liées à l'utilisation d'un matériel mal décontaminé, non désinfecté ou non stérile rapportées sont essentiellement d'origine bactérienne et touchent le plus souvent l'appareil respiratoire (52, 54).

Ce matériel a récemment été incriminé dans la transmission du virus de l'hépatite C chez plusieurs patients (27, 52, 99).
Il n'a pas été décrit d'infections nosocomiales chez le personnel d'anesthésie en rapport avec l'utilisation du matériel de ventilation (54).

III- ROLE DE L'ANESTHESIE DANS LA
PROPAGATION DES INFECTIONS
NOSOCOMIALES :

Les gestes réalisés lors des séquences d'induction et de réveil post-anesthésique, amènent presque toujours à manipuler certains éléments (débitmètre, bypass, cuve d'halogénés) avec des mains souillées par les sécrétions du patient (54).
Le risque en rapport avec l'anesthésie relève d'une des situations suivantes (14, 50) :
- L'utilisation d'un matériel mal décontaminé, non désinfecté ou non stérilisé.
- La réalisation d'actes contaminants ou des procédures effectuées sans respecter les règles d'asepsie.
- L'adoption d'un comportement ou d'une organisation de travail inadéquate.

Cette situation peut être aggravée par la pénurie d'anesthésistes confrontés à un accroissement important de leurs activités en dehors des blocs opératoires (consultation d'anesthésie, suivi des opérés dans les services, prise en charge des douleurs chroniques, analgésie obstétricale) et ayant à gérer différents impératifs (sécurité transfusionnelle, sécurité anesthésique, prévention des infections nosocomiales) (14, 50).

IV- RISQUES INFECTIEUX LIES A LA TRANSMISSION
MANUPORTEE AU BLOC OPERATOIRE :

A - PATHOGENESE :

Les mains, à la fois réservoir et vecteur des micro-organismes, constituent en anesthésie une cause importante de contamination (21, 52, 78, 92).
La contamination des mains peut être :
- Directe avec des matériaux souillés.
- Indirecte via : les gouttelettes de Flügge et les poussières.

B- FACTEURS DE RISQUE : (50, 52)

- Mauvais nettoyage et entretien de sols, murs et plafonds constituant le bloc opératoire, ainsi que la mauvaise qualité des matériaux qui les composent.
- Encombrement des salles d'opération par des équipes médicaux, des rangements anarchiques et des meubles de stockage.
- Mauvais équipement et disposition des points d'eau.
- Mauvaise situation géographique de la SSPI par rapport au bloc opératoire.

V- RISQUES INFECTIEUX LIES A LA TRANSMISSION
AEROPORTEE AU BLOC OPERATOIRE :

La ventilation d'un bloc opératoire concerne tous les acteurs et tous les actes qui y sont pratiqués. L'aérobiocontamination est responsable de surinfections.
La ventilation naturelle qui se rencontre le plus souvent dans les structures hospitalières anciennes est peut-être aussi efficace que la ventilation forcée, mais sa qualité microbiologique reste le plus souvent insuffisante. Des cas de tétanos postopératoires attribués à la poussière apportée par le vent ont été décrit (52, 92).

La transmission aéroportée au bloc opératoire est favorisée par (50, 52, 85) :
" Aérobiocontamination du personnel et des patients.
" Mauvaise qualité du textile opératoire.
" L'ouverture fréquente des portes de la salle d'opération.
" Les déplacements intempestifs (entrée et sortie de l'équipe opératoire).

VI- RISQUE INFECTIEUX PROFESSIONNEL AU
BLOC OPERATOIRE :

Au bloc opératoire le risque de contamination professionnelle concerne les virus des hépatites (B et C en particulier) et celui de l'immunodéficience humaine (VIH) lors d'exposition accidentelle au sang des patients. Chez le personnel de bloc opératoire, aucun cas d'infections à cytomégalovirus et rétrovirus non VIH n'est rapporté dans la littérature (4, 52).
La transmission d'autres particules virales semble possible par la fumée produite lors de l'utilisation du laser . Ce mode de transmission est une éventualité possible car des études cliniques et de laboratoire ont montré la présence de particules virales dans les fumées dégagées par l'emploi du laser lors de l'exérèse de condylomes, de papillomes laryngés, de verrus (52).

L'acquisition accidentelle d'une infection bactérienne ou d'une tuberculose doit être présente à l'esprit, mais reste exceptionnelle au bloc opératoire (52).

VII- TRANSFUSION SANGUINE :

La transfusion peut être responsable d'infections nosocomiales bactérienne, virale ou parasitaire (102).
Elle n'est envisagée par le médecin anesthésiste que lorsque les bénéfices attendus pour la santé du patient, sont supérieurs aux risques encourus (37).
Un risque résiduel de contamination par les virus HBV, HCV, HIV et les bactéries reste possible.
Aucun cas de maladie de Creutzfeld Jacobs (MCJ) lié à la transfusion sanguine n'a été constaté à ce jour dans le monde.
Comme on ne peut, de principe, exclure les risques inconnus, toutes les mesures possibles de prévention doivent être prises, dans la sélection des donneurs de sang et dans la préparation des produits (37).

I- CATEGORIES DE RECOMMANDATIONS :

Le CDC (Centers for Disease Control) a classé en trois catégories les mesures de prévention des infections nosocomiales en fonction de leur degré de recommandation (15, 47, 49, 106) :
? Niveau I : "Sont fortement recommandées les mesures ayant prouvé leur efficacité par la réduction du risque d'acquisition d'une infection nosocomiale". Elles sont validées par des études cliniques contrôlées, dont les protocoles sont jugés satisfaisants ou par l'opinion de la majorité des experts compétents dans le champ considéré. Elles devraient être appliquées dans toute structure hospitalière sans poser de problème matériel.
? Niveau II : " Sont modérément recommandées les mesures découlant d'études cliniques suggérant fortement leur efficacité ou des études réalisées dans des hôpitaux pouvant ne pas être représentatifs ". Ces mesures, facilement applicables comprennent aussi celles qui, bien que non démontrées, se basent sur des fondements théoriques.
? Niveau III : " Sont faiblement recommandées les mesures proposées par certaines personnes reconnues pour leur notoriété et/ou par certaines organisations, mais qui n'ont, à l'heure actuelle, aucune preuve scientifique ni aucun support théorique ferme ". Elles peuvent être conseillées au coup par coup dans le cadre de problèmes liés à des infections particulières ou dans celui de la recherche clinique, afin de prouver leur efficacité.

II- PRECAUTIONS UNIVERSELLES :

Les précautions universelles sont résumées dans le tableau III (14, 32, 42, 43, 50, 85).
Tableau III

III- PRECAUTIONS STANDARDS :

Les précautions standards sont résumées dans le tableau IV (14, 32, 42, 43, 50, 85).

Tableau IV

IV- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE PATIENT :
(1, 24, 26, 32, 52)

- Traiter toute pathologie et surtout toute infection avant une intervention de chirurgie réglée.
- Réduire autant que possible la durée d'hospitalisation préopératoire.
- Faire prendre une douche avec un savon antiseptique la veille de l'intervention.
- Ne pas raser. Si nécessaire, préférer la dépilation ou la tonte à l'emploi du rasoir mécanique.
- Réaliser une préparation large du champs opératoire (lavage avec un savon antiseptique, rinçage, séchage et application d'un antiseptique de la même famille que le savon) du centre vers la périphérie.
- Administrer une antibioprophylaxie chaque fois qu'une intervention est associée à un haut risque infectieux ou comporte un risque vital en cas d'infection même si le risque infectieux est faible (chirurgie avec prothèse). Choisir un antibiotique dont l'efficacité en prophylaxie est démontrée par des études randomisées. Administrer l'antibiotique juste avant le début de l'intervention et pour une durée n'excédant pas le plus souvent la période peropératoire.

V- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES
ANESTHESIES LOCOREGIONALES : (6, 50, 52, 92)

- Sa pratique est contre-indiquée lors des atteintes cutanées potentiellement infectieuses au niveau de la zone de ponction ;
- Sa pratique reste incertaine lors des états septiques généralisés, affirmés ou suspectés, avec risque de bactériémie ; l'appréciation du bénéfice / risque par rapport à une anesthésie générale peut amener à utiliser ces techniques. Cela s'applique à l'analgésie péridurale en obstétrique. En présence d'une infection chorioamniotique, une antibiothérapie peut précéder le geste ; le cathéter sera enlevé le plus rapidement possible et son extrémité sera mise en culture ;
- Préparation cutanée s'identifiant à celle utilisée lors de la pose des cathéters veineux centraux.
- Mise en place d'un champ stérile isolant la zone de ponction .
- Du matériel à usage unique doit être utilisé.
- Le port d'un calot, d'un masque et de gants stériles est impératif ; l'aide porte également un calot et un masque .
- L'utilisation d'une casaque stérile est nécessaire pour la mise en place d'un cathéter .
- Couverture de l'orifice de sortie à la peau du cathéter par un pansement stérile semi-perméable. L'orifice de sortie du cathéter doit être surveillé chaque jour et l'apparition de signes locaux ou généraux d'infection impose son retrait ;
- Utilisation d'un filtre bactérien pour la pratique des réinjections à travers le cathéter laissé en place. Celui-ci, mis en place dans des conditions d'environnement stérile lors de l'installation du cathéter, ne doit pas être changé de principe, son changement exposant à un risque de contamination. Dans l'éventualité d'un changement, l'opérateur utilise les mêmes règles d'asepsie que pour la pose.

VI- RECOMMANDATIONS CONCERNANT L'EQUIPE
ANESTHESIQUE ET CHIRURGICALE :
(24, 32, 52, 78, 97)

o Toute personne entrant en salle d'intervention doit avoir une tenue adaptée pendant toute la durée de l'acte opératoire : masque correctement mis, coiffe ou charlotte couvrant les cheveux.
o Lutter contre le manuportage et la transmission croisée par une hygiène rigoureuse des mains (lavage des mains, antisepsie par friction, usage réfléchi des gants) qui est l'élément le plus important de la prévention des infections nosocomiales au bloc opératoire.

o Toute personne ayant à toucher le champs opératoire, les instruments stériles ou la plaie opératoire doit effectuer un lavage chirurgical des mains avant chaque intervention. Le séchage des mains est réalisé avec un essuie-mains stérile.

o Le lavage chirurgical des mains est la procédure à appliquer pour tous les actes invasifs assimilés aux actes chirurgicaux : abord rachidien, cathétérisme central, cathétérisme artériel.

o En cas de drainage, utiliser un système clos.

o Respecter les recommandations spécifiques à la prévention de chaque type d'infection nosocomiale et principalement les infections respiratoires, urinaires et celles liées aux dispositifs intravasculaires.

o Appliquer les précautions universelles et les précautions standards pour tous les patients.

VII- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES
AGENTS ANESTHESIQUES ET LES SERINGUES :

? Vérification des dates de validité de chaque agent anesthésique, ainsi que de l'ensemble des médicaments susceptibles d'être utilisés par l'anesthésiste (29).

? Aspiration des produits anesthésiques de façon aseptique, en utilisant des aiguilles et seringues stériles, après avoir désinfecté de façon appropriée le bouchon du flacon ou le col de l'ampoule (11).

? Désinfection appropriée des robinets à 3 voies lors de toute manipulation (14, 50).

? Le matériel utilisé (seringues, tubulures, robinets à 3 voies, ampoules et flacons) est à usage unique et destiné à un seul patient (84).

? Le plateau des agents anesthésiques est uniquement utilisable pour les soins d'un seul patient. Il contient l'ensemble des seringues et aiguilles préparées pour l'anesthésie en cours et doit être conservé dans un endroit propre et protégé de toute projection pour éviter une possible contamination (86).

? L'utilisation de flacons multidoses (les flacons de 500 mg de Diprivan* étant réservés à l'entretien de l'anesthésie d'un seul patient) n'est pas recommandé (96, 103).

? En cas d'utilisation d'un agent anesthésique mis en solution dans un solvant lipidique, en plus du respect scrupuleux des règles énoncées ci-dessus,
il est souhaitable (29, 101, 105, 107).
o de diminuer autant que possible le nombre de manipulation ainsi que l'intervalle de temps entre la préparation et l'injection de la solution lipidique ;
o d'utiliser des seringues préremplies ;
o de ne pas déconditionner le flacon ;
o d'utiliser, pour l'entretien de l'anesthésie, une pompe de perfusion permettant l'administration d'un débit fiable.

VIII- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE
BLOC OPERATOIRE : (1, 14, 50, 52, 73)

o Le renouvellement de l'air de la salle d'intervention doit être de 15 à 20 volumes/heure (salle conventionnelle). La salle d'intervention doit être en surpression par rapport aux autres secteurs du bloc opératoire.
o Les portes sont tenues fermées et le nombre de personnes est réduit au strict minimum dès le début de l'intervention.
o La salle d'opération doit être nettoyée entre 2 interventions.
o Les instruments chirurgicaux utilisés doivent être stériles
o Ne pas réutiliser du matériel stérile à usage unique.

IX- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LA SSPI :
(52, 85, 92)

? Adapter les règles de fonctionnement et de circulation à son implantation (dans ou en dehors du bloc opératoire) de manière à éviter les mouvements de personnel entre la SSPI, le bloc opératoire et les services d'hospitalisation

? Pour permettre un lavage des mains entre 2 soins, la SSPI doit être équipée de points d'eau en nombre suffisant situés à proximité des malades, mais à distance de la zone de préparation des soins pour éviter la contamination.

? L'entretien du matériel et des locaux se fait selon les mêmes méthodes qu'en salle d'opération. Toutefois le nettoyage du matériel et l'élimination des déchets ne doivent pas s'effectuer dans la SSPI. Si le nettoyage du matériel ne peut être pris en charge par la structure du bloc opératoire, la SSPI doit disposer d'un local spécifique adapté à cet usage.

X- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LES ACCIDENTS EXPOSANT AU SANG : (32, 41, 50, 92)

? Tout personnel travaillant au bloc opératoire (internes et externes compris) doit être vacciné contre l'hépatite B et connaître son statut de protection vis-à-vis de ce virus.

? Les précautions universelles (tableau III) concernant la prévention des accidents exposant au sang doivent être appliquées dans les pratiques d'anesthésie (port de gants pour tout contact avec du sang, utilisation adaptée des conteneurs, non recapuchonnage des aiguilles, etc…).

? L'utilisation de matériel de sécurité est à développer en fonction de l'épidémiologie du risque pour chaque activité. Ce matériel de sécurité doit être de technologie avancée (à activation passive).

? Des formations spécifiques doivent être faites sur les lieux de travail concernant la prévention des AES ainsi que lors de la mise à disposition de nouveaux matériels de sécurité.

? En cas d'accidents exposant au sang VIH, la conduite à tenir doit être connue de chaque personnel et affichée sur les lieux de travail, afin qu'une prophylaxie, si elle est nécessaire, puisse être appliquée rapidement.

XI- PRISE EN CHARGE ANESTHESIQUE
DES PATIENTS SEPTIQUES OU CONTAMINANTS :

A- PLACE DANS LE PROGRAMME :

Deux raisonnements s'opposent et à ce jour, ce point n'est pas résolu. Pour certains, une programmation en début de journée est souhaitable. L'équipe est au maximum de sa vigilance et de ses capacités techniques et l'orientation du patient en période postopératoire est plus facile à organiser vers la SSPI (85).
L'autre attitude consiste à recommander une programmation de l'intervention en fin de journée opératoire (45). Le risque de contamination des patients ultérieurs est faible, puisque la désinfection des locaux et le nettoyage complet peuvent être effectués dans de bonnes conditions (31, 45).
Quelque soit la programmation retenue, les informations concernant la prise en charge de ces patients doivent être transmises à tous les acteurs du bloc opératoire et de la SSPI (85).

B- PROCEDURES DE NETTOYAGE DU BLOC
OPERATOIRE :

Entre chaque patient, le nettoyage standard du bloc opératoire doit suivre une procédure bien établie. Une élimination des déchets (linges, déchets, matériel) est réalisée, suivie par le nettoyage du scialytique, de la table patient, de la table pont, de la table d'instrumentation, de la table de la panseuse, du catgutier, des appareils (radio, bistouri) en cas de souillures, des lavabos, du passe malade et des aspirateurs.
Le nettoyage du sol est effectué autour de la table dans un diamètre de 1,5 m et au niveau des souillures visibles avec un désinfectant conforme aux normes AFNOR.
En cas d'intervention septique ou réalisée chez un patient septique, un entretien approfondi identique à la procédure de fin de programme est réalisé. Le nettoyage de l'environnement comporte un entretien identique à celui réalisé entre chaque patient complété par le nettoyage et la décontamination des pieds de table, des murs techniques, des abattants, des niches, des lavabos aseptiques complété par une décontamination du ou des siphons des poignets de porte. Le nettoyage de toute la surface du sol est effectué. Cette procédure nécessite l'application de désinfectant liquide puis sous forme de spray en respectant le temps de contact des agents (15 minutes).
La salle ne doit pas être réoccupée avant 15 minutes après la période de désinfection. Au total, cette procédure d'entretien approfondi prend environ une heure ce qui explique que dans la majorité des cas, les patients septiques sont programmés en fin de journée opératoire de manière à optimiser l'utilisation du bloc opératoire.

C- SALLE D'OPERATION SEPTIQUE OU ASEPTIQUE :

Dans le domaine de la lutte contre les infections nosocomiales de nombreux dogmes ont encore cours et de nombreux rituels sont pratiqués souvent par ignorance (85).
Breack (20) dans un ouvrage consacré à l'analyse critique de structures et de procédure hospitalière n'hésite pas à écrire que "l'évolution des techniques permet d'envisager la suppression des secteurs et de réaliser n'importe quelle intervention dans n'importe quelle salle, en toute sécurité" (50, 85).
Cette pratique est courante dans certains pays comme les USA, la grande Bretagne ou la suisse. Pour des raisons d'organisation de personnel, on peut comprendre que les chirurgiens préfèrent une sectorisation du bloc opératoire et dans ce cas organiser le bloc en zone séparées permettant de grouper la chirurgie de classe I et des prothèses (ortho, vasc, oph).
Une autre zone étant consacrée à la chirurgie urologique gynécologique, digestive avec par ailleurs les spécialités.
Pour Break (20), la salle dite septique n'a pas de raison d'être. La distinction doit s'opérer au sein du secteur aseptique car bien des interventions de chirurgie septique sont réalisés en bloc aseptique en raison de leur durée, du meilleur équipement des salles, de la présence renforcée du personnel d'anesthésie ou de chirurgie. De plus, bien des interventions de chirurgie aseptique deviennent septiques en cours de route.

D- SALLE DE SURVEILLANCE POST-
INTERVENTIONNELLE :

Le regroupement de patients en un lieu unique ouvert, la présence éventuelle de patients contaminateurs ou à risque d'être contaminé, les mouvements de personnels entre le bloc et la SSPI, la multiplicité des contacts font de la SSPI une zone potentiellement à risque pour la transmission d'agents infectieux. A l'opposé, la durée de séjour théoriquement brève limite le risque théorique d'acquisition d'une infection nosocomiale est d'autant plus faible. Ce risque a été peu évalué pour l'instant (85).
Il n'y a pas de justification à prévoir des SSPI séparées pour les patients septiques. Ces derniers seront regroupés et localisés à distance des patients ayant subi une chirurgie propre (85). Idéalement, le personnel prenant en charge les patients septiques doit être spécifique de manière à éviter toute contamination croisée. Ce risque bien qu'apparemment faible n'est probablement pas nul.

E- A QUELS PATIENTS S'ADRESSENT CES MESURES
DE PRECAUTION :
1- Infections à germes banaux : (28, 85)

L'existence chez un patient d'une infection cutanée, urinaire ou pulmonaire augmente le risque d'infection du site opératoire.
Il est recommandé de retarder l'intervention et traiter préalablement l'infection sauf si cette dernière est le motif de l'intervention.
Les patients opérés sont considérés comme septiques.

2- Patients tuberculeux : (14, 32, 85, 91, 104)

Les cas d'acquisitions nosocomiale et professionnelle de tuberculose, ont été rapportés récemment dans le monde. Le risque de transmission au personnel soignant sur son lieu de travail est réel et largement documenté. La transmission de cette maladie éminemment contagieuse est essentiellement aérienne par l'inhalation des microgoutellettes de Flügge contenant les bacilles.
Ce risque infectieux documenté modifie la prise en charge péri-opératoire et anesthésique des patients suspects de tuberculose bacillifère et justifie les recommandations suivantes.
o Mise en route précoce du traitement antibacillaire.
o Isolement respiratoire strict des patients suspects ou atteints de tuberculose bacillifère durant l'ensemble de la prise en charge périopératoire.
o Prendre des dispositions pour assurer le réveil de ces patients en évitant si possible le passage en SSPI.
o Intercaler un filtre bactérien sur le circuit respiratoire entre le patient et la pièce en Y et changer le matériel de ventilation, y compris les circuits du ventilateur, après l'anesthésie de ces patients

3- Patients porteurs de BMR : (50, 61, 66, 85, 91)

Les bactéries multirésistantes (BMR) aux antibiotiques sont fréquentes à travers le monde. Les staphylocoques résistants à la méticilline (SAMR), les entérobactéries productrices de bétalactamases à spectre étendu (EBLSE) et Acinétobacter baumannii (Ab) sont fréquemment isolés des infections nosocomiales. Ces trois bactéries partagent les mêmes réservoirs humains et le même mode de transmission, par manuportage par le personnel soignant.
Le contrôle de la transmission croisée des BMR repose sur des mesures simples, en s'appuyant sur trois principes : identification précoce des porteurs non infectés par un dépistage, signalisation du portage et mesures d'isolement géographique et technique.
Le passage au bloc opératoire est une situation à risque de transmission croisée, en raison de la circulation de ces patients, et des nombreux contacts avec le personnel soignant. Il importe donc que le personnel du bloc opératoire soit informé du portage avant le geste, pour organiser le planning opératoire et l'accueil en salle de réveil. L'utilisation d'une étiquette unique pour toutes les BMR, apposée sur le dossier du porteur, permet de transmettre l'information.
Les précautions de contact comprennent, en complément de l'isolement standard, l'hospitalisation en chambre seule, le port de gants, le lavage antiseptique des mains après contact, le port d'une surblouse ou d'un tablier en cas de contact avec le porteur, l'utilisation de matériel à usage unique, ou individualisé pour le patient.
Ces précautions de contact et les mesures d'isolement technique des porteurs de BMR doivent être poursuivies pendant la période peropératoire.

4- Infections virales : (49, 85)

Le risque de transmission est réel chez un patient porteur d'une infection évolutive à HVB, et probablement moindre chez des sujets porteurs d'une infection à HVC et à VIH.
Les précautions standards à adopter sont identiques à celles mises en oeuvre pour les patients porteurs de bactéries multirésistantes lorsque le statut sérologique est connu (Tableau IV).

5- Agents infectieux non conventionnels (prions) :
(14, 49, 50, 85)

Les prions ou agents de la maladie de Creutzfeld-Jacob (MCJ), ont été responsables de contaminations iatrogènes, le plus souvent lors d'interventions de neurochirurgie ou d'injection d'hormones de croissance extractives.
Le nombre de cas documentés est faible, inférieur à 100 cas dans le monde.
Les prions ont une grande résistance aux agents désinfectants conventionnels et à la chaleur. Ils ont une localisation préférentielle dans les tissus cérébraux (cerveau, moelle épinière : haute infectiosité) et les tissus lymphatiques (infectiosité moyenne).
Le risque de transmission par l'anesthésie est exclusivement faible (infectiosité faible ou nulle). L'anesthésiste participe au dépistage des patients à risque élevé, qui conduira à des procédures spécifiques de désinfection des endoscopes et d'inactivation physique et/ou chimique des prions à 134°C pendant au moins 18 minutes.
Des recommandations vis à vis des patients à risque élevé et des actes à risque élevé ont été définies :

o Les actions à risque démontré concernent la neurochirurgie et l'ophtalmologie, parfois l'ORL et l'orthopédie (abord de la dure-mère)

o Les patients particulièrement à risque sont ceux ayant subit une intervention neurochirurgicale, traités par hormone de croissance extractive et les membres directs de la famille (père, mère, fratrie) d'un sujet décédé de MCJ.

6- Patient VIH positif ou atteint du SIDA :
(9, 25, 63, 70, 87)

Le patient séro-positif, quelque soit le stade évolutif de sa maladie, modifie la prise en charge anesthésique sur deux points : il est porteur du virus VIH et de ce fait contagieux,

il bénéficie éventuellement de traitements antiviraux spécifiques qu'il faut adapter à la période péri-opératoire. Pour le patient asymptomatique, l'évaluation pré-anesthésique reste simple, à l'inverse le patient sidéen qui présente des atteintes en rapport avec sa maladie virale dont les infections opportunistes et à ce stade l'évaluation pré-anesthésique est fondamentale.
La mise en place et le respect des précautions universelles (tableau III) proposées par le CDC restent la base des règles d'hygiène. Elles recoupent de plus les procédures préconisées pour limiter les infections nosocomiales. Il s'agit en résumé :
o La manipulation des voies veineuses et des robinets se fait les mains gantées et avec des compresses stériles.
o Les aiguilles et seringues sont obligatoirement changées entre chaque patient.
o Les patients atteints de tuberculose ou de pneumopathie à mycobactéries atypiques, il faut, s'il n'est pas possible de retarder la date de la chirurgie jusqu'au contrôle de la phase de contagion, les opérer en fin de programme, les isoler en SSPI, et bien que les filtres utilisés aient prouvé leur efficacité, changer les filtres sur les circuits du ventilateur et stériliser ce dernier.
o Ne pas interrompre les antiviraux, même de courte durée (moins de 3 jours).

o Utiliser soit du sang hétérologue VIH négatif, soit du sérum salé si un blood-patch est nécessaire sur un patient séro-positif.
o Le choix d'un bloc périphérique ou d'une anesthésie rachidienne ne peut résulter que de la confrontation risque-bénéfice.

7- Patients contaminants "non septiques" : (85)

Le problème des patients contaminants mais non dépistés ne peut pas passer inaperçu. Près de 90% des patients infectés par le virus de l'hépatite C ne sont pas dépistés.
Le principe de désinfection du matériel et des locaux passe par un nettoyage correct avant décontamination. Il ne paraît ni possible ni raisonnable de mettre en place des procédures lourdes de décontamination des blocs opératoires chez tous les patients.
Les précautions universelles et les précautions standards (Tableaux III et IV) appliquées chez tous les patients permettent théoriquement de minimiser les risques de transmission. On peut considérer qu'une application rigoureuse de ces recommandations limite de manière importante le risque de dissémination des agents infectieux.

XII- RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE
MATERIEL D'ANESTHESIE : (5, 14, 50, 82, 92)

? Lors de l'achat d'un nouveau matériel, intégrer au cahier de charges les critères d'entretien et, pour le matériel critique ou semi-critique, privilégier le matériel autoclavable ou à usage unique
? Réaliser le recueil, le transport et le traitement du matériel de façon à protéger l'environnement et le personnel.
? Connaître les procédures, respecter leurs indications (tableau V).
? Considérer la désinfection (procédure P2) comme une indication de seconde intention pour le matériel semi-critique ou critique qui ne peut être stérilisé pour des raisons de tolérance ou de disponibilité.
? Choisir des produits de désinfection ou de décontamination conformes aux normes d'efficacité en vigueur et respecter les consignes d'emploi (concentration, durée).
? Préférer le nettoyage mécanisé au nettoyage manuel du matériel.
? Proscrire la désinfection par le formol ou ses dérivés (pastilles ou aldylène).
? Ne jamais recycler du matériel à usage unique.
? Parmi les procédés de stérilisation, privilégier l'autoclave à vapeur et restreindre au maximum les indications de l'autoclave à oxyde d'éthylène.

Tableau V : Entretien du matériel recyclable : indications, procédures, résultats (50)

"ON NE DESINFECTE OU STERILISE BIEN QUE
CE QUI EST PROPRE"

XIII- RECOMMANDATIONS POUR L'ENTRETIEN ET
LA DESINFECTION DU MATERIEL NECESSAIRE
AU CONTROLE DES VOIES AERIENNES ET A
LA VENTILATION MECANIQUE : (32, 50, 91, 92)

o Le matériel nécessaire au contrôle des voies aériennes et à la ventilation mécanique, est soit de catégorie non critique, soit de catégorie semi-critique. Leur procédures d'entretien et de désinfection sont résumées dans le tableau V.

o Il est recommandé d'utiliser du matériel à usage unique : canule de Guedel ou Mayo, sonde d'intubation, tube nasopharyngé et masque laryngé lorsqu'il sera à usage unique.

o Le matériel de catégorie non-critique (plateau d'intubation, manche du laryngoscope, stéthoscope) doit être décontaminé et nettoyé entre chaque patient.

o Le matériel de catégorie semi-critique (masque facial, ballon souple, valve directionnelle, mandrin, ballon rigide, circuit externe et interne du respirateur et de l'appareil d'anesthésie) doit être décontaminé, nettoyé et désinfecté (ou stérilisé quand c'est possible) entre chaque patient.

o Placement du filtre bactérien et viral au niveau de la pièce en Y et le changer entre chaque patient.

o Changement hebdomadaire des circuits des respirateurs et machine d'anesthésie, à condition d'utiliser un filtre bactérien et viral pour chaque patient. Changement sans délai de tout circuit macroscopiquement souillé.

o La sonde d'aspiration trachéobronchique stérile doit être utilisée pour un seul patient et à une seule aspiration.

o Les endoscopes souples (fibroscopie), utilisés essentiellement lors d'une intubation difficile, font partie du matériel de catégorie semi-critique. L'entretien et la désinfection de ce type de matériel doivent être réalisés après chaque fibroscopie.

XIV- PROTOCOLE DE POSE POUR SONDAGE
URINAIRE A DEMEURE : (18, 32, 91, 92)

o Toilette du méat urétral avec un savon antiseptique et rinçage.

o Lavage antiseptique des mains et pose de gants stériles.

o Installation des champs stériles.

o Antisepsie du méat.

o Vérifier le ballonnet de la sonde et l'adapter au système collecteur.

o Mettre le lubrifiant stérile sur la sonde.

o Gonfler le ballonnet avec de l'eau stérile (5 à 10 cm3).

o Fixer éventuellement la sonde sur la cuisse du malade.

Toutes ces procédures doivent être effectuées dans des conditions d'asepsie rigoureuse. La sonde ne doit jamais être désolidarisée du système clos. La sonde et le système clos sont enlevés ensemble sur prescription médicale. La vidange se fait aseptiquement par le robinet de la poche.

XV- PROTOCOLE DE POSE D'UN CATHETER
COURT PERIPHERIQUE : (67, 92, 98)

o Lavage antiseptique des mains ;

o Choix du meilleur site de ponction (commencer par l'extrémité distale du membre afin de sauvegarder le réseau d'aval). Les voies veineuses ou artérielles posées en urgence doivent être changées dès que possible.

o Rasage si la pilosité est importante (le moins souvent possible).

o Lavage au niveau du site de perfusion avec un savon antiseptique (le même que celui utilisé pour le lavage des mains), inutile si le malade lors de sa préparation à l'intervention a eu une douche chirurgicale.

o Mise en place du garrot et position déclive du bras (penser à utiliser un garrot décontaminé).

o Antisepsie de la peau au niveau du site de ponction ; choisir le même antiseptique que le savon (temps de contact 1 minute pour polyvinyl pyrrolidone iodée).

o Introduction du cathéter, fixation et adaptation de la tubulure de perfusion.

o Elimination des sérosités pouvant exister au niveau du point de ponction avec une compresse sèche.

o Nouvelle antisepsie au niveau du point de ponction.

o Pansement occlusif et transparent (nouvelle génération de pansement semi- perméable et antibactérien). Ce pansement reste en place pendant toute la durée de la voie veineuse, sauf s'il est souillé ou non hermétique. Il est important de ne pas utiliser le cathéter pour obtenir les prélèvements.

I- MODALITES DE SURVEILLANCE : (49, 74, 83)

Quatre objectifs sont fondamentaux :
1) Définir des taux de base des infections nosocomiales;
2) Identifier en temps réel des taux supérieurs à des taux endémiques ;
3) Identifier des facteurs de risque spécifiques ;
4) Informer les personnels des risques encourus par les procédures nécessaires. Pour aider aux activités de surveillance et assurer leur pertinence, le CDC a proposé des stratégies de surveillance et de contrôle des procédures qui sont actuellement ; largement validées. Elles comportent :

A- SURVEILLANCE PROSPECTIVE :

Le recueil de l'information appartient en priorité au personnel infirmier dans la perspective d'une "auto-évaluation" de la qualité d'une pratique de soins. Les paramètres indispensables sont la température et les signes fonctionnels. En cas de suspicion d'une INLA, un examen clinique pratiqué par le médecin anesthésiste confirmera le diagnostic et l'imputabilité à l'anesthésie. Un éventuel examen microbiologique complète le dossier. L'ensemble des données est colligé au niveau du département d'anesthésie. l'exploitation peut se pratiquer à son niveau. Les conclusions sont transmises au CLIN qui, en partenariat, déclenche les actions nécessaires. L'INLA doit également apparaître dans le dossier d'anesthésie et le patient doit en être informé.

B- ANALYSE DES TAUX D'INFECTION :

Une analyse des taux d'infection nosocomiale peut être continue ou discontinue en fonction de la surveillance. Le choix est fonction des taux de base recueillis et donc du risque.
Deux types d'analyses peuvent être proposés :

" Les études de prévalence : se définissent comme la fréquence d'un quelconque événement (l'infection) dans une population à risque (l'anesthésie) à un moment donné (enquête un jour donné). Elles sont faciles à réaliser et peu coûteuses. Les résultats sont immédiatement disponibles pour l'équipe et les actions correctrices faciles à instaurer. Cependant, elles nécessitent de grands échantillons et elles ont l'inconvénient de fournir des taux variables en fonction des périodes étudiées (49).
" Les études d'incidence : se définissent comme l'apparition de tous les nouveaux cas d'infection par rapport au nombre total de patients sur une période donnée (1 mois, 1 an etc.). La méthode est sensibilisée par deux corrections :
1) Un dénominateur qui correspond au nombre total de patients exposés au risque (l'anesthésie) ;
2) Un résultat qui est exprimé par la durée totale d'exposition au risque (par exemple 100 heures d'anesthésie…). Ces méthodes sont plus fines mais plus coûteuses. Elles ont l'avantage de permettre les comparaison d'une période à une autre (44). En effet, devant les taux faibles actuels, il ne semble pas prioritaire de proposer aux équipes d'anesthésie une surveillance continue, locale ou en réseau, mais plutôt des études prospectives discontinues ou des études thématiques multidisciplinaires (infections liées aux cathéters, pneumopathies) ou des essais de prévention (53).

II- PROCEDURE DE CONTROLE DES
RECOMMANDATIONS D'HYGIENE :

La survenue d'une épidémie doit déclencher des mesures hiérarchisées en fonction des moyens et des choix stratégiques de l'établissement.
Une fois les populations identifiées (patients et groupes professionnels), les actions et les stratégies de contrôles doivent être mises en place incluant la conduite à tenir devant une épidémie. La hiérarchisation des procédures de contrôle, l'évaluation des profils écologiques bactériens et leur éventuelle modification.

Les actions de formation sont indispensables mais leur impact est variable (49, 90). Les actions peu ciblées, multiservices, sont coûteuses et peu efficaces.
Quoi qu'il en soit, la faible compliance des personnels et la modification de comportement inutiles voire dangereux sont des points essentiels de la lutte contre l'infection nosocomiale qui imposent des actions progressives (11, 57) :
1) Sensibilisation par une formation (locale, médicale et paramédicale) ;

2) Sensibilisation par un expert (extérieur) ;

3) Sensibilisation par une légitimité (administration) ;

4) Sensibilisation par un consensus reconnu (conférence de consensus) ;

5) Sanction en cas de mauvaise pratique ;

6) "Retour sur investissement" en cas de bonnes pratiques

o La conduite à tenir devant une épidémie est d'autant plus facile et efficace qu'elle a été envisagée dans le cadre d'une attitude raisonnée et d'une surveillance prospective des INLA et des recommandations. L'épidémie est évidemment immédiatement dépistée lors de la survenue d'événements exceptionnels (lots contaminés par exemple). Dans d'autres cas, c'est l'augmentation du taux de base des INLA ou assimilées qui attirera l'attention (augmentation des conjonctivites par exemple).

o La hiérarchisation des procédures de contrôle se fera en concertation avec le CLIN et le service de microbiologie. En aucun cas, il est démontré qu'une attitude systématique et régulière de contrôle microbiologique des sites extérieurs est, à elle seule, efficace bien que particulièrement coûteuse. Ainsi, les prélèvements de surface, circuits de respirateurs, solutions désinfectantes n'ont d'intérêt qu'après la vérification de la bonne pratique des précautions universelles d'hygiène. Cependant, ils peuvent avoir une valeur pédagogique et peuvent, dans le cas d'une procédure standarisée (prélèvement à jour fixe, à lieu fixe, résultats communiqués à l'équipe ect.), avoir un rôle de détection de microorganismes d'alerte (Staphylococcus aureus, entérobactéries multirésistantes, Acinetobacter sp., Aspergillus, levure…). L'augmentation de l'incidence de la tuberculose peut également inciter à promouvoir ces prélèvement. Leur fréquence doit cependant rester du domaine du raisonnable sans que l'on ne dispose d'argument pour orienter ce choix (49).
L'évaluation du risque professionnel lié à l'exposition du sang et à des sécrétions diverses est fondamentale compte tenu de l'augmentation du risque encouru. Les procédures doivent être largement développées par les services de médecine du travail, y compris pour le personnel médical (49).

CONCLUSION

L'infection nosocomiale liée à l'anesthésie est souvent négligée, le patient développant les signes infectieux bien après avoir quitté la salle de surveillance post-interventionnelle. Un certain nombre de pratiques et de comportements sont à risque de favoriser la survenue d'une infection nosocomiale directement liée à la pratique de l'anesthésie. La manipulation des agents anesthésiques, des seringues, tubulures, raccords et robinets à 3 voies, sans respecter les règles d'asepsie et a fortiori, l'utilisation d'un matériel contaminé sont impérativement à éviter.
La prévention du risque infectieux au bloc opératoire doit inclure les étapes suivantes :
* La formation du personnel médical et paramédical à l'hygiène hospitalière.
* La mise en place de manière concertée de mesures préventives basées sur des critères validés et selon des procédures écrites.
* L'organisation optimale du travail en fonction de la charge de travail et des ressources disponibles en personnel et en matériel de chaque bloc opératoire.
* L'évaluation régulière de l'efficacité de l'application des mesures préventives par une surveillance des taux d'infections et un audit des pratiques professionnelles.

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