Anatomie normale des organes génitaux

externes féminins (83).

1. Clitoris, 2. Grande lèvre, 3. Petite lèvre, 4. Vagin

        A. LES GRANDES LEVRES :

         Ce sont de larges replis cutanés situés de part et d’autre du vagin à la partie externe des petites lèvres.

         On leur distingue deux faces, deux bords et deux extrémités:

•  Face externe : Recouverte de poils, est séparée de la cuisse par le sillon génito-crural.

•  Face interne : En rapport avec les petites lèvres.

•  Le bord supérieur : Il recouvre les branches ischio-pubiennes en avant et le triangle ischio-bulbaire en arrière.

•  Le bord inférieur : Libre, il est recouvert de poils.

•  L’extrémité antérieure : se confond à une saillie médiane ; le mont de venus.

•  L’extrémité postérieure : elle se réunit avec celle du côté opposé pour former la commissure postérieure des grandes lèvres.

         Composées de tissu musculo-cutané, les grandes lèvres participent à la protection du vagin et des petites lèvres.

        B. LES PETITES LEVRES :

         Ce sont de fins replis cutanéo-muqueux situés à l’entrée du vagin et en dedans des grandes lèvres. Elles présentent comme les grandes lèvres deux faces, deux  extrémités et deux bords :

•  La face externe : lisse, est située en avant des grandes lèvres dont elle est séparée par le sillon labial.

•  La face interne : Forme la paroi latérale du vestibule.

•  Le bord supérieur : Il répond au bulbe vestibulaire

•  Le bord inférieur : Il est libre, mince, irrégulier et dentelé

•  L’extrémité antérieure : Elle se divise en deux replis secondaires : l’un antérieur qui forme avec celui du côté opposé le capuchon du clitoris. L’autre postérieur forme avec celui du côté opposé le frein du clitoris.

•  L’extrémité postérieure : Plus étroite, elle forme avec celle du côté opposé la commissure postérieure des petites lèvres ou fourchette.

         Constituées d’un repli cutané et du tissu conjonctivo-élastique, les petites lèvres ferment et protègent le vagin.

         Leur richesse vasculo-nerveuse et leur intime rapport avec le clitoris leur permettent d’avoir une fonction complémentaire de celle du clitoris.

        C. LE CLITORIS :

         Organe érectile par excellence, le clitoris est formé par les corps caverneux et par des enveloppes. Il est divisé en trois parties : le corps, le genou et le gland recouvert par un fin prépuce.

         Les corps caverneux et le gland du clitoris ont une structure identique à celle des corps caverneux et du gland de la verge.

         Organe très innervé et vascularisé, il est l’organe de sensation de la femme par excellence.

        D. LE VAGIN :

         Cavité virtuelle en temps ordinaire, situé à la partie moyenne de la vulve, le vagin constitue l’organe de copulation par excellence on lui distingue : Deux faces (antérieure et postérieure), deux bords latéraux et deux extrémités :

•  La face antérieure est en rapport principalement avec la vessie.

•  La face postérieure avec le rectum.

•  L’extrémité supérieure s’insère sur le col utérin.

•  L’extrémité inférieure : elle s’ouvre au fond du vestibule ; cet orifice est rétréci chez la femme vierge par un repli muqueux : L’hymen.

         Le vagin est également en rapport avec l’urètre avec la partie supérieure de son bord latéral.

         La paroi du vagin est tapissée d’une muqueuse  parcourue par des replis.

         En plus de sa fonction dans la sexualité, le vagin permet l’orientation et la sortie de la tête fœtale pendant l’accouchement.

        E. LES GLANDES DE BARTHOLIN :

         Petites glandes paires situées de part et d’autre dans l’épaisseur des grandes lèvres, elles s’ouvrent dans la cavité vaginale par le canal excréteur. Elles secrètent du mucus qui humidifie le vagin.

        F. LES BULBES VESTIBULAIRES :

         Ce sont deux organes érectiles annexés à la vulve et placé de part et d’autre des orifices du vagin et de l’urètre. Ils représentent le bulbe et le corps spongieux de l’homme.

         Comme le clitoris, ils jouent un rôle important dans l'acte sexuel.

III- VASCULARISATION ET INNERVATION DE LA

      VULVE :

·        Artères

Une ligne horizontale passant par le gland du clitoris divise la vulve en deux territoires artériels antérieur et postérieur :

Ø     Le territoire antérieur est vascularisé par les artères honteuses externes supérieure et inférieure, branches de la fémorale et accessoirement par une branche terminale de l’obturatrice et par l’artère funiculaire

Ø     Le territoire postérieur est sous la dépendance de l’artère honteuse interne qui donne en particulier les artères dorsales et profondes du clitoris, urétrale, bulbaire et des rameaux pour les glandes vestibulaires majeures.

·        Veines

Le réseau veineux est dense, surtout dans les lèvres, où il donne l’apparence d’un tissu caverneux.

Le drainage du mont du pubis, du prépuce et de la partie antérieure des lèvres se fait par les veines honteuses externes vers la grande veine saphène.

Le drainage du clitoris, des bulbes vestibulaires et de la partie postérieure des lèvres se fait par les veines honteuses internes.

·        Lymphatiques

La vulve est recouverte d’un riche réseau lymphatique dont le drainage principal est inguinal ; le drainage iliaque interne est accessoire et est rarement concerné dans les envahissements néoplasiques. La frontière entre les territoires lymphatiques vulvaires et fémoraux correspond aux plis génitofémoraux.

·        Innervation

Le nerf somatique principal de la vulve est le nerf honteux qui innerve les deux tiers postérieurs des grandes lèvres, des petites lèvres, le bulbe et le clitoris.

Les branches génitales des nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et genitofémoral innervent le mont du pubis et le tiers antérieur des grandes lèvres qui constituent le pôle d’irradiation des douleurs de ces nerfs.

Le nerf cutané postérieur de la cuisse participe à l’innervation de la partie moyenne des grandes lèvres.

Toute cette innervation accessoire explique l’insuffisance du bloc honteux pour l’anesthésie totale de la vulve.

Ces nerfs forment par ailleurs, autour de la vulve, une sorte d’aura sensitive précédant la stimulation vulvaire.

Les nerfs végétatifs proviennent des plexus hypogastriques inférieurs.

DESCRIPTION DES MUTILATIONS GENITALES FEMININES

I- DEFINITION ET TERMINOLOGIE : (3, 72, 77, 79)

A- TERMINOLOGIE : (3)

La langue française utilise différents termes pour désigner les mutilations sexuelles féminine. En règle générale, on parle de circoncision, d'excision et d'infibulation (selon le cas). La langue juridique arabe emploie le terme khafd ou khifad pour la désigner. Mais la langue courante utilise le terme khitan pour désigner aussi bien la circoncision masculine que féminine. On parle aussi de taharah, ce qui signifie purification, ces mutilations étant supposées purifier ceux qui les subissent.

B. LA CIRCONCISION FEMININE ET MASCULINE : (3)

La circoncision féminine provoque un débat public passionné en Occident. Plusieurs organisations nationales, non-gouvernementales et internationales s'y intéressent. Ce débat a un certain écho dans le monde arabe. Les milieux féministes réclament son abolition alors que les milieux religieux musulmans essaient, le plus souvent, de justifier la circoncision féminine seulement sous la forme dite sunnah, jugée conforme à la tradition de Mohamed. Contrairement à la circoncision masculine, on trouve, très peu d'intérêt pour la circoncision féminine dans les ouvrages juridiques arabes. La distinction qui est faite entre la circoncision masculine et la circoncision féminine se justifierait pour des raisons médicales et culturelles. Selon certains auteurs (3, 72, 79) :

Il n'y a pas de similitude entre la circoncision des garçons, mesure prophylactique recommandée pour les garçons dans presque toutes les sociétés, et la circoncision des filles dont le but principal est d'atténuer, sinon de réprimer, le désir sexuel chez les femmes.

Lors du Séminaire de l'ONU à Ouagadougou, la majorité des participants était d'avis que les justifications de la circoncision féminine tirées de la cosmogonie et celles issues de la religion "doivent être assimilées à la superstition et dénoncées comme telles" puisque "ni la Bible, ni le Coran ne prescrivent aux femmes d'être excisées". Elle a recommandé "de faire en sorte de dissocier, dans l'esprit des gens, la circoncision masculine qui a une fonction hygiénique, de l'excision qui est une atteinte grave à l'intégrité physique de la femme".

C. DEFINITION : (3, 72, 77, 79)

La mutilation des organes génitaux féminins est l’excision rituelle d’une partie ou de l’intégralité des organes génitaux externes d’une femme ou d’une fille. C’est une pratique culturelle ancienne qui subsiste aujourd’hui un peu partout dans le monde, principalement dans certaines régions d’Afrique. Très souvent appelé « circoncision féminine » par analogie à la circoncision masculine,  la circoncision féminine n'est pratiquée ni par tous les musulmans ni par tous les arabes. Elle est pratiquée principalement dans 28 pays africains et quelques régions du Moyen-Orient et d'Asie. Elle toucherait environ plus de 120 millions de femmes. Souvent, la circoncision féminine est faite sans anesthésie, par des personnes sans formation médicale, des barbiers ou des sages-femmes, avec des instruments rudimentaires donnant lieu à des complications qui mènent parfois à la mort. Selon la terminologie, on distingue plusieurs sortes de circoncisions féminines :

-  La circoncision féminine dite sunnah, ou en conformité à la tradition de Mohamed. Les milieux religieux qui défendent cette forme de circoncision féminine ne précisent pas toujours en quoi elle consiste, ni le texte religieux qui la décrit. Selon un auteur classique, Al-Mawardi (3), "elle se limite à couper la peau en forme de noyau qui se trouve au sommet de l'organe. On doit donc en couper l'épiderme protubérant, sans aller jusqu'à l'ablation". Pour le docteur Hamid Al-Ghawabi (3), il s'agit de couper aussi bien le clitoris que les petites lèvres. Selon le docteur Mahran (3), on excise le capuchon du clitoris ainsi que les parties postérieures les plus importantes des petites lèvres.

-  La clitoridectomie ou excision. Elle porte sur l'ablation du clitoris ainsi que des petites lèvres. C'est l'opération pratiquée le plus fréquemment en Egypte.

-  L'infibulation ou circoncision pharaonique. Le terme « infibulation » provient d’un mot latin signifiant « bouclé ensemble ».  Elle est pratiquée notamment au Soudan et en Somalie et consiste en l'ablation totale du clitoris, des petites lèvres et d'une partie des grandes lèvres. Les deux parties de la vulve sont alors cousues ensembles au moyen de points de suture de soie ou de catgut (au Soudan) ou au moyen d'épines (en Somalie) pour que la vulve soit fermée à l'exception d'un minuscule orifice pour le passage de l'urine et du flux menstruel. Au cours de la nuit de noces, l'époux devra "ouvrir" sa femme, le plus souvent à l'aide d'un poignard à double tranchant. Dans certaines tribus (3, 79), la femme est recousue à chaque départ du mari et "réouverte" à chaque retour de celui-ci. On ferme l'ouverture en cas de divorce pour éviter que la femme ait des rapports sexuels.

Signalons que l'Occident a pratiqué dans le passé la circoncision féminine et surtout l'infibulation. Un des modèles de ceintures de chasteté consistait à faire passer des anneaux dans les lèvres et la vulve et à les fermer par un fil de fer ou par un cadenas dont le mari gardait la clef même et surtout quand il s'absentait. Une certaine forme de circoncision féminine, pratiquée dans la tribu des Kikuyu du Kenya, serait effectuée aujourd'hui dans certains hôpitaux de Paris pour accroître la capacité de jouissance de certaines femmes aisées. On dégage le clitoris et on le rabat à l'intérieur du vagin. Une telle pratique augmenterait la jouissance sexuelle des femmes.

Les termes circoncision féminine et excision ont été très longtemps utilisés pour designer les mutilations génitales féminines mais pendant la Conférence sur les pratiques traditionnelles, Addis Abeba, 1990, les délégués ont considéré que les termes "circoncision féminine et excision peuvent prêter à confusion et pourraient ne pas décrire pleinement la diversité de cette pratique". Le terme de « circoncision » a pour effet de passer sous silence l’importance de la mutilation. Ils ont recommandé de les remplacer par mutilations génitales féminines (Rapport sur les pratiques traditionnelles, Addis Abeba, 1990, p. 8). Ce terme a été adopté plus tard en 1996 par  l’Organisation mondiale de la santé qui, après réflexion a jugé nécessaire de donner une définition plus approfondie et large pouvant regrouper les différentes sortes de mutilations.

C’est ainsi que les mutilations génitales féminines ont été définies comme : toutes interventions incluant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes féminins et/ou toute intervention pratiquée sur les organes génitaux féminins pour une raison non médicale (définition de L’OMS). Elles ont été également regroupées en quatre types d’opération de gravité croissante.

II. TECHNIQUE : (3, 72)

Il est difficile d’établir une technique commune à toutes les mutilations génitales féminines car elle varie en fonction du lieu et de la région où on pratique ces mutilations. La technique peut varier de la technique traditionnelle que nous allons décrire à des formes plus modernes se rapprochant d’une intervention chirurgicale.

A. PREPARATION :

Il n’y a pas de préparation particulière avant l’excision, la fille qui doit subir la mutilation est en générale conseillée par sa tante ou une vieille qui lui explique les bienfaits de l’opération selon la coutume. La fille est prévenue de la douleur qu’elle aura au cours de l’opération. Son courage est très souhaitable et honore la famille. C'est après cet entretien que la fille ou les filles, quant il s’agit d’une grande cérémonie, subit(ssent) l’opération dont elle(s) ignore(ent) complètement les conséquences

B. LES INSTRUMENTS UTILISES : (3, 77)

Les mutilations génitales féminines sont faites à l’aide d’instruments divers allant du plus rudimentaire et primitif au plus moderne. Ce sont :

-       les lames des tiges de mil

-       les petites haches

-       les couteaux

-       les tessons de bouteilles

-       les lames de rasoirs

-       les bistouris.

C. LES EXECUTANTS : (3, 72, 77)

Les pratiquants des MGF sont en général des femmes adultes qui sont de statuts divers selon les régions. Parmi celles ci nous pouvons retenir :

-       Les exciseuses ayant hérité leur fonction d’une mère ou d’une tante .

-       Les exciseuses provenant de familles d’exciseuses

-       Des agents de santé

Il faudra souligner que très souvent ces exécutantes n’ont aucune notion d’anatomie ni de connaissances chirurgicales, ignorant ainsi les conséquences médicales de leur actes.

D. LIEU DE LA PRATIQUE :

Les MGF sont pratiquées dans plusieurs lieux  selon les régions et les circonstances, elles peuvent se faire :

-       Chez l’exciseuse

-       Sous un arbre sur la place publique

-       Dans une formation sanitaire

-       Au domicile des parents de la fille.

Aujourd’hui avec la campagne d’éradication elles sont faites dans la plus grande clandestinité.

E. TECHNIQUE PROPREMENT DITE :

La fille est habituellement excisée, sans anesthésie, en décubitus dorsal, les cuisses maintenues écartées par des aides, ou par un(e) seul(e), couché(e) sous la jeune fille et lui crochetant les chevilles avec les pieds. Pour immobiliser une fille de sept ans, il faut parfois l'intervention de cinq personnes pour tenir la tête, les deux mains et les deux jambes. Quand il s'agit d'une petite fille, un(e) seul(e) assistant(e) peut lui maintenir à la fois le corps et les cuisses, l'immobilisant en position assise.

L’exécutante saisit la partie à exciser (petite lèvre ; clitoris ; grandes lèvres ) et coupe avec un instrument tranchant. Ceci sans anesthésie et dans des conditions d’asepsie douteuse.

Les cris de douleurs de la fille consentante ou non sont couverts par des incantations ou des you- you  des assistantes ou tout simplement par des roulements de tam- tam.

Parfois dans certaines régions (72), le clitoris est brûlé par du feu à l’aide de braise provenant d’un arbre sacré. La plaie est recouverte par un pansement fait de beurre, parfois de préparations végétales pilées de graines d’arachide, de coton et même de la bouse de vache.

Technique traditionnelle d’excision (72).

III. CLASSIFICATION : (5, 7, 77)

Plusieurs sortes de MGF sont pratiquées à travers  le monde. L’organisation mondiale de la santé les a regroupées en quatre (4) types d’opération de gravité croissante (77).

-       Type I : excision du prépuce, avec ou sans ablation partielle ou totale du clitoris. Elle est parfois appelée sunna.

-       Type II : excision du clitoris et ablation partielle ou totale des petites lèvres.

-       Type III : excision partielle ou totale des organes génitaux externes. Parfois appelée « circoncision pharaonique » ou infibulation et consiste à  exciser non seulement le clitoris, mais aussi les petites lèvres, et deux tiers au moins des grandes lèvres. Les bords à vif sont alors cousus ensemble, ne  laissant qu’une mince ouverture pour l’urine et menstruation

-       Type IV : non classé, concerne toutes les autres formes de MGF.Ce sont :

·        Cautérisation par brûlure du clitoris et du tissu avoisinant.

·        Grattage  de l’orifice vaginal ou incision du vagin

·        Introduction de substances corrosives ou de plantes dans le vagin pour provoquer des saignement ou pour resserrer ou rétrécir le vagin.

·        Et toutes les autres formes répondant à la définition.

Le type I et I