ACTUALITE / PALUDISME

........................DOSSIER D'ACTUALITE..:       

EPIDEMIOLOGIE- ETIOLOGIE

Le paludisme est une maladie tropicale qui sévit à l'état endémique en Afrique, en Amérique centrale et en Amérique du Sud, en Inde et en Asie du Sud-Est. On estime à au moins 3 milliards d'individus la population vivant dans les régions où le paludisme existe à l'état endémique : plus de 500 millions de personnes sont infectées et 2 à 4 millions, dont 1,5 million d'enfants, en meurent chaque année. L'agent de la maladie est un parasite, un protozoaire (hématozoaire) du genre Plasmodium, transmis par un moustique, l'anophèle, et qui infecte alternativement les insectes et les hôtes humains.
Thèmes associés

L'agent vecteur est l'anophèle femelle, dans l'estomac duquel le parasite se reproduit selon un cycle sexué qui aboutit à la formation de formes primitives des parasites (sporozoïtes) qui gagnent les glandes salivaires de l'insecte, dont la piqûre devient alors virulente. Inoculés à l'homme à l'occasion d'une piqûre par le moustique, les sporozoïtes restent dans le sang pendant une courte période puis migrent dans le foie où ils s'installent dans les cellules du parenchyme hépatique et se multiplient selon un cycle asexué (stade de schizogonie pré-érythrocytaire). Après 12 jours environ, il peut y avoir plusieurs milliers de jeunes parasites (appelés désormais mérozoïtes) dans une cellule hépatique; la cellule éclate alors et les mérozoïtes libérés intègrent les hématies. Dans les hématies, les mérozoïtes parasites se développent alors sous deux formes, le cycle sexué et asexué. Le cycle sexué produit des gamètes mâles et femelles, lesquels circulent dans le sang et sont absorbés par les femelles du moustique au cours du repas sanguin. Les gamétocytes mâles et femelles fusionnent dans l'estomac du moustique et forment des oocystes sur les parois de l'estomac. Ces oocystes se développent en quelques jours et regorgent de nombreux sporozoïtes qui migrent dans les glandes salivaires et sont alors prêts à être injectés à l'homme au prochain repas sanguin du moustique. Dans le cycle asexué, les parasites en développement forment, dans les hématies, des schizontes qui contiennent beaucoup de mérozoïtes. Les hématies infectées éclatent et libèrent des lots de jeunes parasites (les mérozoïtes) qui envahissent de nouvelles hématies.

La maladie se manifeste par de violents accès fébriles accompagnés de frissons intenses, séparés par des accalmies de 24 h (fièvre tierce) ou de 48 h (fièvre quarte).

ll existe quatre formes de paludisme, chacune étant causée par une espèce différente de Plasmodium : Plasmodium ovale (principalement rencontrée en Afrique tropicale); Plasmodium vivax (commune en Asie du Sud-Est); Plasmodium malariae (présente en Afrique, en Amérique centrale, en Amérique du Sud et dans une partie de la Nouvelle-Guinée) et Plasmodium falciparum. Bien que les quatre espèces soient en mesure de provoquer une hémolyse (quand une nouvelle génération de parasites se libère des hématies), cela se passe généralement sans conséquences graves, sauf s'il s'agit de P. falciparum qui est responsable des formes malignes du paludisme, soit sous forme d'accès dit pernicieux, qui s'accompagne de complications neurologiques, rénales, cardiaques, soit sous forme de fièvre bilieuse hémoglobinurique qui correspond à un ictère hémolytique aigu gravissime, pouvant conduire à l'anurie et à la mort. Les raisons du caractère extrêmement pathogène de P. falciparum sont que cette forme infecte indifféremment les hématies de tous âges, tandis que P. vivax et P. ovale préfèrent les jeunes hématies et que P. malariae infecte de préférence les hématies matures, et qu'elle se multiplie très rapidement, pouvant infecter 30 % des hématies ou plus, et causant une hémolyse grave.

Le paludisme est une maladie très ancienne, et on pense que l'homme préhistorique a déjà dû en souffrir. La maladie est probablement originaire d'Afrique et a suivi les migrations humaines vers les côtes de la Méditerranée, jusqu'en Inde et en Asie du Sud-Est. Dans le passé, le paludisme était fréquent dans les marais Pontins, autour de Rome, et en Campanie. L'inféodation à l'homme des quatre espèces de Plasmodium s'est faite à des époques différentes. Les premières espèces à avoir inféodé l'homme, P. malariae, P. vivax et P. ovale, sont désormais les mieux tolérées par lui, l'organisme humain s'est adapté au cours des siècles, les parasites peuvent survivre très longtemps dans l'organisme et les crises qu'ils provoquent ne sont en général pas mortelles. Au contraire, la dernière espèce à avoir inféodé l'homme, P. falciparum, est très mal tolérée, le parasite survit rarement plus de deux mois dans l'organisme et il est responsable de la plupart des décès causés par le paludisme. Les formes de P. falciparum en développement semblent adhérer aux vaisseaux sanguins des grands organes comme le cerveau et restreignent le flux sanguin, avec de graves conséquences.

Les médicaments antipaludiques se classent en plusieurs groupes chimiques. La quinine (sulfate de quinine) a été utilisée durant plus de trois siècles; jusqu'aux années 1930, ce fut le seul médicament efficace pour le traitement du paludisme. Parmi les quatre principaux alcaloïdes découverts à partir de l'écorce du Cinchona, c'est le seul médicament qui est resté largement et longtemps efficace pour le traitement des accès graves. Actuellement, elle est seulement utilisée dans le cadre du traitement du paludisme grave à P. falciparum, en partie à cause des effets secondaires indésirables.

La chloroquine a été utilisée pour la première fois dans les années qui suivirent la Seconde Guerre mondiale. Elle était efficace pour la guérison de toutes les formes de paludisme, particulièrement contre les formes dues aux souches de P. vivax, et provoquait peu d'effets secondaires quand elle était administrée selon la dose recommandée. Malheureusement la plupart des souches de P. falciparum sont devenues de nos jours résistantes à la chloroquine; et plus récemment des souches de P. vivax devenues résistantes à la chloroquine ont également été signalées en Papouasie-Nouvelle-Guinée, en Indonésie, en Thaïlande et en Inde.

La prophylaxie varie en fonction de la région, par exemple le pays, la ville ou le milieu rural; elle repose sur la prise de médicaments antipaludiques avant (généralement une semaine) le séjour en région endémique, pendant toute la durée de celui-ci et pendant 45 jours après le retour en Europe. La méfloquine est encore largement utilisée en prophylaxie antipaludique (P. falciparum) ; elle a une longue demi-vie et elle est très adaptée pour une dose unique par semaine. La doxycycline est probablement le meilleur médicament pour la prophylaxie antipaludique à administrer dans les régions à très haut risque comme l'Asie du Sud-Est. Cependant, son utilisation chez les enfants de moins de huit ans, les femmes enceintes et les femmes qui allaitent est proscrite. La chloroquine est considérée comme un médicament sans danger pour la femme enceinte, la femme qui allaite et l'enfant. Cependant, il est prudent de dissuader les femmes enceintes de voyager dans des zones impaludées à cause des problèmes liés au traitement et du risque pour le foetus en cas de paludisme.

Les voyageurs doivent dans tous les cas prendre des mesures actives pour se protéger des piqûres de moustiques. C'est le moyen le plus efficace pour éviter le paludisme. Les moustiques commençant généralement à piquer à partir de la tombée de la nuit, les vêtements doivent alors couvrir complètement les membres inférieurs et supérieurs. De plus, des produits répulsifs doivent être soigneusement appliqués sur les parties du corps exposées.